根据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）和江苏省卫生健康委、江苏省人社厅《188体育app官网：统筹推进老年人健康体检工作的通知》（苏卫老健〔2023〕7号）等上级文件的要求，结合我区实际，制定本方案。

一、服务目标

通过实施65岁及以上老年人健康管理服务项目，对全区老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、中医体质辨识、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

二、服务对象

辖区内65岁及以上常住居民（出生日期为1960年12月31日及之前的老年人）。

三、服务内容

为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、中医体质辨识和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

（四）中医药健康管理服务。中医体质辨识，按照老年人体质辨识服务记录表采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象；中医药保健指导，根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。

（五）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压、2型糖尿病和慢阻肺等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。

2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。

3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

四、职责分工

（一）属地街道、居委会

做好本辖区内老年人体检宣传，体检通知（线上和线下）与体检报告发放。

（二）业务部门

1.区疾控中心

对接市疾控中心，成立质控小组，对基本公卫要求的65岁及以上老年人健康管理的质量定期进行质控与考核，形成年度老年人健康管理分析报告，指导老年人健康管理工作。

  2.区社管中心

及时掌握65岁及以上老人辖区信息，统筹全区老年人体检工作及进度，年末根据绩效考核结果，将老年人健康管理完成数量、质量与经费补助紧密挂钩，并下拨相关经费。优化His系统体检模块。

（三）体检机构

1.项目执行。制定切实可行的工作方案，严格按照政策要求落实不同人群的体检工作，防止重复体检和超范围体检。落实相关人员、场地、设备、信息系统等，确定合理、顺畅、便捷的体检流程；

2.《体检报告》发放。于体检后20个工作日内将《体检报告》发放至各居委会，会同居委会做好体检后健康指导工作；

3.做好应急预案。针对可能出现的意外事件（如饥饿引起的低血糖、拥挤、中暑等），制定相应的应急预案和准备相应的急救药品；

4.开展体检报告解读、健康指导及其他体检相关工作。

五、工作指标

1.老年人健康管理率≥65%；

2.老年人中医药健康管理服务覆盖率≥75%；

3.对发现已确诊慢性病患者健康管理率100%；

4.对服务规范性、体检完整性、评价准确性等开展经常性监督，机构适时随机质控率≥30%。

注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。